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道 路 損 傷 確 認 書
発 路 線 名 道 路 施 設 損 傷 状 況
生
場 地 番 伊 勢 原 市 地 先
所
日 平 成 年 月 日
時 午 前 ・ 午 後 時 分 頃
住 所 住 所
法
行 人
電 話 の 社 名
為 場
氏 名 合 電 話
者 責
職 業 任 代 表 者
勤 務 先 者 又 は
担 当 部 局
車 番 保 険 会 社 名
種 号 連 絡 先
そ の 他 特 記 事 項 対 物 保 険 有 無
対 物 限 度 額
上 記 の 道 路 損 傷 は 、 私 の 自 動 車 運 転 上 の 過 失 に よ る も で あ る こ と を 確 認 し ま す 。 本 件 、 道 路 損 傷 行 為 に よ り 必 要 を 生 じ た 道 路 に 関 す る 工 事 に つ い て は 、 貴 職 の 命 ず る と こ ろ に 従 い 私 が 費 用 を 負 担 し て 工 事 を 施 工 す る こ と を 誓 約 し ま す 。
平 成 年 月 日
伊 勢 原 市 長 殿
住 所
氏 名 印
土 木 総 務 課 長 係 長 課 員 主 任 確 認 書 聴 取 者
平 成 年 月 日 聴 取 土 木 維 持 補 修 課 長 土 木 維 持 補 修 課 合 議
起 案 ： ・ ・
決 裁 ： ・ ・
